國家建設部和國家質(zhì)量監督檢驗總局2002年底聯(lián)合發(fā)布的《醫院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規范》GB50333-2002（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“規范”）發(fā)布以來(lái)，國內各大醫院對外科手術(shù)室做了重大改進(jìn)。有些醫院按照“規范”新建了手術(shù)室,有些醫院改造了原有的手術(shù)室，依照不同手術(shù)切口建成不同凈化等級的手術(shù)室。其建筑標準為：國際標準ISO14644-1、GB5033-2002，潔凈等級為5級、6級、7級、8級（原聯(lián)邦標準209等級的百級、千級、萬(wàn)級、十萬(wàn)級），見(jiàn)表1。表1  FS209與ISO14644-1相當等級比較ISO14644-1  3級   4級     5級     6級       7級        8級    FS209       1級   10級   100級  1000級   10000級    100000級    潔凈手術(shù)室興起于國外，1956年美國費城坦布爾大學(xué)采用了潔凈技術(shù)后使患者術(shù)后感染率由5%降到0.5%；英國賴(lài)廷頓醫院人工關(guān)節置換術(shù)，使患者術(shù)后感染率由8.9%降到0.5％。我國是在20世紀50年代開(kāi)始應用潔凈技術(shù)，首先用于核武器的研制，60年代在電子醫藥方面開(kāi)始應用。80年代，隨著(zhù)醫學(xué)的發(fā)展、外科高難手術(shù)的開(kāi)展、白血病治療、器官移植等，需要控制感染，始建無(wú)菌病房，小規模潔凈手術(shù)室開(kāi)始應用。    潔凈手術(shù)室的建造無(wú)疑是一改多年來(lái)手術(shù)室內空氣消毒方式、代之以粗效、中效、亞高效、高效過(guò)濾器的物理凈化方式，溫度、濕度得到控制，手術(shù)室分為不同凈化等級，采用智能控制，使我們的手術(shù)室得到了極大地改善。然而建設潔凈手術(shù)室以后，我們發(fā)現在使用中出現一些問(wèn)題。下面重點(diǎn)介紹潔凈手術(shù)室在剛剛投入使用前期常遇見(jiàn)的一些問(wèn)題，潔凈手術(shù)室運行中發(fā)生的問(wèn)題案例和解決問(wèn)題的方法和體會(huì )。

一、醫院潔凈室手術(shù)室完工與驗收    潔凈手術(shù)室建成后要經(jīng)過(guò)國家有資質(zhì)的單位的驗收工作，主要有7項檢測項目：潔凈度、靜壓差、截面平均風(fēng)速及換氣次數、噪聲、照度、溫濕度、新風(fēng)量。而檢測狀態(tài)不同，結果也有不同。潔凈室檢測狀態(tài)又分為：空態(tài)、靜態(tài)、動(dòng)態(tài)。GB5033-2002要求工程驗收一般以空態(tài)或靜態(tài)為準。空態(tài)：潔凈室完成后，無(wú)任何設備進(jìn)入，設備運轉開(kāi)啟送風(fēng)環(huán)境下，檢測各項指標，是否達標。    靜態(tài)：潔凈室完成后，相應設備進(jìn)入，無(wú)工作或生產(chǎn)狀況（無(wú)設備或人員走動(dòng)）。開(kāi)啟送風(fēng)環(huán)境下，檢測各項指標，是否達標。    動(dòng)態(tài)：潔凈室完成后，設備進(jìn)入，正常生產(chǎn)狀況，即藥廠(chǎng)開(kāi)始生產(chǎn)，儀器開(kāi)始裝配、加工，手術(shù)進(jìn)行中，設備運轉環(huán)境下，檢測各項指標，是否達標。經(jīng)檢測部門(mén)的檢測后，要提供真實(shí)的檢測報告，由醫院預防保健科或相應科室存檔，這些原始參數是重要的。它反映了初期設備運行工況。檢測費用一般情況由院方提供(也取決于工程合同簽訂條款，如甲乙雙方各出費用的50%)，也是一筆不小的支出。

二、潔凈手術(shù)室入住搬遷應注意以下問(wèn)題    潔凈手術(shù)室完工，并經(jīng)過(guò)了國家衛生部門(mén)授權的專(zhuān)業(yè)工程質(zhì)量檢驗機構檢測部門(mén)的驗收，搬遷前要注意以下兩個(gè)環(huán)節。    

（一）原有的手術(shù)室中的設備，麻醉機、監護儀、電刀等儀器和原有的手術(shù)室中的小車(chē)、小凳等等物品，要經(jīng)過(guò)消、殺后才能進(jìn)入潔凈室    消：消除物品上的灰塵（粉塵例子）；殺：物品中的生物。如果不這樣做，物品中的攜帶大量細菌的灰塵會(huì )被帶入潔凈室，污染環(huán)境；附在儀器上的灰塵會(huì )隨著(zhù)氣流流動(dòng)，污染手術(shù)室；儀器內部的灰塵在機器發(fā)熱時(shí)不斷的發(fā)塵（原有的灰塵）；搬遷時(shí)還會(huì )把小生物（蟑螂等）帶進(jìn)潔凈區域，增加凈化運行的負荷。   

（二）在設備的使用過(guò)程中，由于新的潔凈室配備了整套的供電設備，基本標準化了，但是，需注意氣體的插口是否和設備相匹配    目前國內各承攬潔凈手術(shù)室工程的廠(chǎng)家基本使用統一的標準氣體插口，可以通過(guò)原有的插頭插入氧氣、負壓吸引器、壓縮空氣等氣體插座。但是，由于新建潔凈手術(shù)室新裝了吊塔，吊塔上的插口就不一定和原有的設備相匹配了。因此要經(jīng)過(guò)設備科室檢查認定每一臺設備是否適合新的手術(shù)室，為搬遷后醫用氣體立即投入使用做好保障工作。三、醫護人員盡快了解熟悉手術(shù)室的流程    有了自動(dòng)化控制程度較高的潔凈工作環(huán)境，醫護人員走進(jìn)手術(shù)室就有一種新鮮感，醫院負責工程的人員和器械科工程師，要幫助醫護人員盡快熟悉適應新的手術(shù)室。醫護人員要了解手術(shù)室的工作流程、物流、人流，以保證手術(shù)室不受污染。潔凈手術(shù)室有以下幾種布局：中央清潔型、中央供應型、外周供應型、污物回收型、單向通過(guò)型。手術(shù)室平面類(lèi)型的選擇取決于總體建筑形式，還要兼顧手術(shù)室與供應室的污染物與潔凈物品的通道。盡可能讓運送到手術(shù)室的（污、潔）物品路徑短。    另外，普通手術(shù)室只有一個(gè)入口，而潔凈手術(shù)室設有兩個(gè)門(mén)，一個(gè)自動(dòng)門(mén)是面對潔凈走廊的，專(zhuān)門(mén)供醫護人員、患者進(jìn)、出潔凈手術(shù)室用的（對外周回收性而言）。另一個(gè)手動(dòng)門(mén)面對污物走廊，手術(shù)室中的污染物品要通過(guò)此門(mén)運出。這兩個(gè)門(mén)提供了方便，但是，手術(shù)室的門(mén)一定注意不要同時(shí)開(kāi)啟，而且要盡可能少開(kāi)啟，避免把潔凈手術(shù)室的污染物品門(mén)當成通道。醫務(wù)人員要熟悉和遵守新的手術(shù)室的流程，是保證潔凈環(huán)境很重要的環(huán)節。四、了解手術(shù)室的級別    潔凈室是受控環(huán)境。每間潔凈手術(shù)室都有一個(gè)級別，它是按照國家潔凈手術(shù)室的要求來(lái)分級建造的。一般情況施工單位在每一間手術(shù)室門(mén)前做標識，示意這間手術(shù)室的級別。有的標志在潔凈走廊的地面上，單色花為100級，雙色花為1000級，以此類(lèi)推。    門(mén)的每一次開(kāi)啟、人員的流動(dòng)也會(huì )不同程度地影響凈化程度，都會(huì )有外界的氣流夾帶著(zhù)灰塵粒子進(jìn)入手術(shù)室內部，污染手術(shù)室的環(huán)境（細菌附著(zhù)在微粒上）。手術(shù)室的門(mén)應慢慢開(kāi)啟，避免氣流產(chǎn)生大的流動(dòng)梯度。同時(shí)，每間手術(shù)室要按照《醫院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規范》表3.0.2-1的要求來(lái)使用。不可將別的手術(shù)到低級別的手術(shù)間去做，也不建議把低級別的手術(shù)到別室內去做。護士長(cháng)在特殊情況下安排手術(shù)間要考慮到此問(wèn)題。五、了解潔凈區域    潔凈手術(shù)室的主要潔凈區域是在頂棚送風(fēng)天花籠罩以下0.8米處的那部分。風(fēng)機把室外的空氣經(jīng)過(guò)粗效過(guò)濾器——中效過(guò)濾器——高效過(guò)濾器送到靜壓箱，即頂棚白色的那部分，經(jīng)過(guò)靜壓箱，透過(guò)阻尼網(wǎng)單向流均勻吹下潔凈的空氣。室外空氣經(jīng)過(guò)三級過(guò)濾后，濾除掉了空氣中99.997％、直徑為5μm的微粒，這個(gè)區域中心區正好是手術(shù)室臺面。因此，手術(shù)床面區域是潔凈區。   目前潔凈手術(shù)室均采用上送風(fēng)，雙側下回風(fēng)，房間內的側壁設有回風(fēng)口，使室內的部分空氣攜帶空氣中的懸浮物，經(jīng)過(guò)回風(fēng)口內的過(guò)濾器，又回到機組，組成二次回風(fēng)。因此注意不要讓物品遮擋住回風(fēng)口，以保證空氣的正常循環(huán)。    潔凈手術(shù)室的溫度、濕度設定范圍是可以調整的，溫度范圍：22℃～25℃。相對濕度45%～60％。但是由于有的手術(shù)室設備是一臺設備帶兩個(gè)房間，只能由一塊面板來(lái)控制。因此，也許是相鄰的房間控制該房間的溫、濕度，這樣一托二的設計，適用于兩間手術(shù)室相鄰，且凈化等級等條件要求一致。    手術(shù)室的自?xún)魰r(shí)間按照氣流的循環(huán)次數來(lái)計算。潔凈的空氣以單向流從送風(fēng)天花來(lái)，經(jīng)過(guò)室內循環(huán)進(jìn)入回風(fēng)口，也就是在房間兩側下部的方形口，氣流循環(huán)夾帶走室內部分微粒，ISO 7級潔凈手術(shù)室（萬(wàn)級）,換氣次數12～15次/h,自?xún)魰r(shí)間≤40分鐘。因此,污染術(shù)后要靜態(tài)40分鐘～1小時(shí)后,再行手術(shù)。    動(dòng)態(tài)的潔凈手術(shù)室(http://www.iwuchen.com/6/)內的物品是要消毒的。潔凈過(guò)程是物理過(guò)程，送風(fēng)口的高效過(guò)濾器，它保證送風(fēng)口處濾除掉99.997％、直徑≥0.5μm的微粒,45％～60％的相對濕度控制細菌的滋生環(huán)境，但是還會(huì )有許多客觀(guān)因素可以產(chǎn)生微粒和細菌，因為它不是消毒器。一個(gè)靜止不動(dòng)的人，每分鐘能夠散發(fā)出100000個(gè)帶有細菌的粒子（瑞典馬茨教授試驗數據）。這些微生物是由表皮細胞或表皮細胞的碎片所攜帶。其平均直徑10μm到20μm。這些粒子由于重力作用很容易降落在室內的表面上。消毒、殺菌是必要的，但是不宜用福爾馬林等空氣熏蒸。六、防止污染的措施    醫護人員要遵守手術(shù)室的流程，減少開(kāi)門(mén)次數。建議術(shù)中要使用的物品都在手術(shù)開(kāi)始的前一天準備好，給患者帶無(wú)菌帽子，防止頭發(fā)、發(fā)屑脫落室內，進(jìn)入手術(shù)室的醫務(wù)人員不應涂口紅，不應攜帶一次性物品的外包裝進(jìn)入手術(shù)室等等。    潔凈手術(shù)室的潔凈度定期檢測是必要的。粗效過(guò)濾器和中效過(guò)濾器應定期更換，粗效過(guò)濾器建議使用板式紙框，中效過(guò)濾器一般是袋式，有6袋和8袋之分，更換和安裝新過(guò)濾器時(shí)要注意不要刮破過(guò)濾器的袋子，并檢查袋子要張開(kāi)，避免折壓，更換下來(lái)的過(guò)濾器應按醫院污染垃圾來(lái)處理。日常維護做得好，會(huì )使高效過(guò)濾器延長(cháng)使用壽命，進(jìn)而減少維護性開(kāi)支。七、關(guān)于潔凈手術(shù)室的維護    潔凈手術(shù)室投入使用后，系統的維護尤為重要，要保持潔凈手術(shù)室的潔凈度，值得注意的是對各級過(guò)濾器的維護。    凈化系統中過(guò)濾器可稱(chēng)是潔凈工程的核心元件，它的功能是攔截空氣中隨氣流作慣性運動(dòng)、無(wú)規則運動(dòng)（即布朗運動(dòng)）或受某種場(chǎng)力的作用而移動(dòng)的塵埃粒子。過(guò)濾器是種類(lèi)繁多，它們不僅形狀各異，所用過(guò)濾材料也不相同，如金屬網(wǎng)、玻璃纖維、合成纖維、無(wú)紡布等等。好的濾料既能有效攔截塵埃粒子，又不對氣流形成過(guò)大的阻力。無(wú)規則排列的纖維材料可以形成對粉塵的無(wú)數道屏障，纖維間寬闊的空間允許氣流順利通過(guò)。他們的功能按照其捕集粉塵的量與未過(guò)濾空氣中的粉塵量之比來(lái)確定過(guò)濾效率。過(guò)濾效率=  過(guò)濾器捕集粉塵量    = 1-  下游空氣含塵量      %                  上游空氣含塵量           上游空氣含塵量    日常維護工作要注意以下三點(diǎn)：選擇過(guò)濾器    維護工作人員要熟知設備各級過(guò)濾器的規格和材質(zhì)，不可以隨意降低或提高過(guò)濾器的規格，不要買(mǎi)劣質(zhì)過(guò)濾器，那樣損失更大。過(guò)濾器中濾料的展開(kāi)面積是過(guò)濾器迎風(fēng)面積的數倍（10倍、100倍），過(guò)濾面積大，能容納的粉塵就多，過(guò)濾器使用的壽命就長(cháng)，同時(shí)氣流通過(guò)濾料的速度就低，過(guò)濾器的阻力就小，如袋式過(guò)濾器，6袋和8袋的使用壽命就大不相同了，增加過(guò)濾面積是延長(cháng)過(guò)濾器使用壽命的有效手段。   （二）安裝好過(guò)濾器   在更換空氣過(guò)濾器（www.bacclean.com）時(shí)要注意密封，千萬(wàn)不要把過(guò)濾器的袋子弄破，即使很小的洞，也會(huì )帶來(lái)很大的損失；袋式過(guò)濾器在安裝時(shí)要確保每個(gè)袋子已經(jīng)張開(kāi)。    還要注意的一點(diǎn)是，需要進(jìn)入凈化機組內部更換過(guò)濾器時(shí)，安裝人員一定要著(zhù)裝后進(jìn)入機組內部。從頭到腳都要做好防護，帽子、鞋套、口罩、服裝都要潔凈，不要把外界的細菌和微粒帶入凈化機組內部。操作人員應事先做好培訓。不可忽視設備層的日常清潔。要消除設備間的細菌源。設備間的清潔無(wú)塵非常重要。打開(kāi)機組艙門(mén)時(shí)要有記錄，要考慮工作條件和工作狀態(tài)。    在設備維護時(shí)，一定要按照潔凈室衛生要求去操作，要成為制度。機組維護工作應在進(jìn)行，維護在先，清潔和檢測在后。手術(shù)室每個(gè)月有常規檢測，如遇特殊維護后要有細菌培養檢測。    

（三）掌握好更換過(guò)濾器的時(shí)間    過(guò)濾器的更換時(shí)間，一般來(lái)講過(guò)濾器的更換并沒(méi)有一個(gè)明確時(shí)間段，在大多情況下，過(guò)濾器終阻力達到初阻力的4倍時(shí)，就該報廢。但實(shí)際上并不是每個(gè)過(guò)濾段都安裝了阻力檢測裝置，因此不是很好掌握。它取決于外界環(huán)境，一次沙塵暴就可以導致初效過(guò)濾器的報廢。北方初春時(shí)節，晨霧的微小水滴可與位于新風(fēng)口的過(guò)濾器濾料上的集灰混成泥巴，將過(guò)濾器糊死，造成系統中新風(fēng)不足。回風(fēng)口過(guò)濾器位于潔凈室內，日常維護工作由手術(shù)部的保潔人員承擔，每半月可用吸塵器吸去附在過(guò)濾器表面的附著(zhù)物，亦可延長(cháng)其壽命。如果過(guò)濾器到了報廢時(shí)期不進(jìn)行更新，會(huì )產(chǎn)生嚴重后果。維修人員要做好過(guò)濾器更換紀錄并長(cháng)期保存，在工作中注意積累經(jīng)驗，過(guò)濾器的庫存少要有一次更換的備份，已備應急之用。    適時(shí)的更換低級過(guò)濾器，實(shí)現對別的過(guò)濾器的保護。凈化系統中高效過(guò)濾器不僅價(jià)格高，而且更換的風(fēng)險和間接費用很高。高效過(guò)濾器一旦更換，手術(shù)室不能工作，室內所有凈化指標都要反復檢測達標后才能再投入使用，因此，要把注意力和金錢(qián)花在預過(guò)濾器上。表2為一般情況下過(guò)濾器的更換周期，供參考。      表2 凈化機組系統中常用幾種過(guò)濾器效率及規格和更換周期過(guò)濾器名稱(chēng)我國現用（歐洲）規格過(guò)濾粒徑效  率備注更換周期粗效過(guò)濾器G3   G45um40% -80%新風(fēng)機組，循環(huán)機組4次/年1次/年中效過(guò)濾器F5  F61um70%新風(fēng)機組，循環(huán)機組2次/年1次/年亞高效過(guò)濾器HEPAH10 0.5um95%新風(fēng)機組1-2次/年高效過(guò)濾器H140.5um99.9995%循環(huán)機組的末端5-10年中效過(guò)濾器F61um70%回風(fēng)口1次/1-1.5年八、結束語(yǔ)    總之，建設潔凈手術(shù)室的目的是要大限度地保持手術(shù)室接近無(wú)菌環(huán)境，減少手術(shù)創(chuàng )口感染。它通過(guò)采用通風(fēng)和系統凈化措施，降低空氣中的細菌濃度，改善手術(shù)室環(huán)境，致力于手術(shù)室無(wú)菌空間的控制，有效避免微生物的危害，終防止術(shù)中感染。